実習・研修依頼書 (見学申込み用紙)
 
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 枠内全文をコピーし、メールに貼り付けた後、回答入力し、件名を「実習・見学の依頼」として
 
kensyu2@hoshipital.jp宛に送信してください。

 【Windowsでの使用方法】
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 4.貼り付けたら、それぞれの入力事項にご記入ください。
 5.メールの宛先に kensyu2@hoshipital.jp と入力して下さい。
 6.メールの件名に 「実習・見学の依頼」 と入力して下さい。
   その後、メールを送信してください。

                【実習・研修依頼書】
                                                                                  平成  年  月  日

公益財団法人 星総合病院
理事長  星  北斗 様

  実習・研修・見学を下記の通り希望しますので、所定の書類を添えて申し込みいたします。

                     記
[ふりがな]
[氏  名]
[学校または勤務先名]
[学  年]
[性  別]
[出身地 ]

○現住所等
[郵便番号]
[住  所]
[電話番号]
[E−mail]

○希望期間・内容
[希望期間] 第一希望 平成  年  月  日( )〜平成  年  月  日( )(  日間)
      第二希望 平成  年  月  日( )〜平成  年  月  日( )(  日間)
[希望診療科]
[来院方法] (車・公共交通機関)
[宿泊希望] (有・無)
  ※希望日をご記入下さい。
[単身者住宅の見学希望] (有・無)
  ※星総合病院より車で5分位の場所にあります。
[見学について希望がありましたらご記入下さい]


 
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公益財団法人星総合病院 
kensyu2@hoshipital.jp